Konventionelle und endovaskuläre Gefäßchirurgie

Der medizinische Fortschritt hat in den letzten zwei Jahrzehnten die therapeutischen Möglichkeiten der Gefäßchirurgie enorm erweitert. Die klassischen, sog. „konventionellen“ Operationsmethoden sind weiterhin bei vielen Patienten unentbehrlich, es zeigt sich aber ein eindeutiger Wandel zu den „endovaskulären“ Techniken. Mit ausgefeilten Kathetertechniken gelingt uns heute in vielen Fällen die Wiedereröffnung von verschlossenen Arterien, wo wir es noch vor einigen Jahren nicht für möglich gehalten hätten.  Die verengten Gefäßabschnitte werden mit Ballon oder Stents aufgedehnt. Unter bestimmten Voraussetzungen  können die Ablagerungen in den Arterien auch mit einer Atherektomie (Miniatur-Fräse) abgetragen werden. Damit entfällt in der Regel auch die Notwendigkeit, einen Stent zu implantieren.

Trotz der zunehmenden endovaskulären Therapieoptionen gibt es aber noch zahlreiche Patienten, bei denen nur eine konventionelle Operation möglich ist oder aber bei denen eine konventionelle Operation das bessere Langzeitergebnis bringt.

Schwerpunkte & Besonderheiten

  • Verengungen der Halsschlagader, Prophylaxe und Therapie des Schlaganfalles
  • Chronische Verengungen und Verschlüsse der  Beinarterien, Schaufensterkrankheit und Raucherbein
  • Aneurysmen der Aorta (Erweiterung der Bauchschlagader),  Aneurysmen der Beckenarterien, oder anderer Gefäße (z.B. Kniearterien, Leber- Milzarterie)
  • Verengungen und Verschlüsse der Darmarterien
  • akute Arterienverschlüsse (z.B. Embolie oder akute arterielle Thrombose der Arm- und Beinarterien, akute Verschlüsse von Bypässen oder Stents, akute Verschlüsse der Darmarterien)
  • Verletzungen von Arterien und Venen


In unserem hochmodernen Hybrid-Operationssaal können alle konventionellen Gefäßoperationen durchgeführt werden. Zusätzlich verfügt der Operateur über eine sterile Steuerkonsole mit der eine fest installierte Röntgeneinheit bedient werden kann. Das erlaubt uns, auf dem Operationstisch eine hochauflösende Angiographie (Gefäßröntgendarstellung mit Kontrastmittel) durchzuführen und auch Interventionen (z.B. Aufdehnungen von Verschlüssen, Stent-Implantationen) vorzunehmen.

Häufig kann eine konventionelle Operation mit einer solchen Intervention kombiniert werden, so daß dem Patienten zusätzliche spätere Eingriffe erspart bleiben. So kann z.B. eine operative Bypass-Anlage mit der kathetergestützten Implantation eines Stents in der Beckenarterie kombiniert werden. Bei Notfällen, z.B. einem akuten Gefäßverschluß,  kann im Hybrid-Op eine diagnostische Gefäßdarstellung erfolgen und in gleicher Sitzung dann eine Gefäßintervention oder offene Operation vorgenommen werden.


Leistungsspektrum

1. Operationen von Verengungen der Halsschlagader

  • Klassische Operationen bei Verengungen der Halsschlagader

    Die konventionelle Operation gilt hier immer noch als Goldstandard. Die Komplikationsrate ist sehr niedrig (unter 2%) und wird durch eine bundesweite Qualitätssicherung überwacht. Nach Eröffnung der Halsschlagader wird vorübergehend ein kleiner Kunststoffschlauch eingelegt, über den während der Operation eine ausreichende Gehirndurchblutung gesichert ist. Dann werden die Ablagerungen, die zur Einengung geführt haben entfernt. Die Arterie wird mit einem kleinen Stück eigener Vene oder biologischem Material verschlossen und dabei plastisch erweitert. Diese Operation hat in allen klinischen Studien und auch bei unseren Patienten sehr gute Langzeitergebnisse gezeigt.

  • Stentversorgungen bei Verengungen der Halsschlagader

    Dabei wird über eine Punktion in der Leiste unter Röntgendurchleuchtung und Gefäßdarstellung mit Kontrastmittel in unserem Hybrid-Op die Engstelle in der Halsarterie vorsichtig mit einem dünnen Draht passiert. Über diesen wird zunächst ein kleines Drahtgitter als sog. Schirmchen hinter der Verengung aufgespannt, damit bei der Aufdehnung des Gefäßes keine Partikel mit dem Blutstrom in das Gehirn abgeschwemmt werden. Erst dann erfolgt die Aufdehnung mit einem Ballon und Implantation eines Stents zur Beseitigung der Engstelle. Da diese Technik noch relativ jung ist, gibt es hierzu noch keine Langzeitergebnisse. Mehrere Studien haben aber gezeigt, dass die Komplikationsrate etwas höher ist. Auch gibt es Hinweise, dass erneute Verengungen nach Stent-Versorgung häufiger auftreten als nach der konventionellen Operation. Für Patienten mit einer stark verkalkten oder geschlängelt verlaufenden Halsarterie ist diese Technik nicht geeignet.

    Wir führen Stentimplantationen der Halsarterie bei Patienten durch, die bereits am Hals voroperiert sind oder wenn wegen eines Tumorleidens am Hals eine Bestrahlungstherapie erfolgt ist, weil in diesen Fällen das Risiko für eine offene Operation erhöht  ist.

2. Therapie von chronischen Verschlüssen der Becken- und Beinschlagadern

  • Endovaskuläre Therapie
    Verschluss der linken Beckenarterie am Abgang aus der Aorta. Der Verschluss wird von der Leiste aus mit einem Führungsdraht überwunden und dann mit einem Stent versorgt. Die rechte Abbildung zeigt danach einen freien Abfluss des Kontrastmittels über die linke Beckenarterie.

    Aufgrund der immer besseren technischen Möglichkeiten können heute die meisten Gefäßverengungen oder Verschlüsse endovaskulär ohne Hautschnitt behandelt werden. Nach Punktion einer zugänglichen Arterie, meistens der Leistenarterie, wird das Gefäß mit Kontrastmittel geröntgt, wodurch eine genaue Darstellung der Verschlüsse und Planung der Therapie möglich ist.

    Für die Behandlung stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung:

    • Aufdehnung der Verengung mit einem Ballon, der versorgte Gefäßabschnitt kann dann mit einem beschichteten Ballon medikamentös behandelt werden, wodurch das Risiko einer erneuten Gefäßverengung deutlich geringer ist.
    • Sicherung des aufgedehnten Gefäßabschnittes mit einem Stent, dieser verhindert insbesondere bei verkalkten oder stark vernarbten Gefäßen, daß sich die Arterie schon wieder in kürzester Zeit verschließt.
    • Ausfräsen der Gefäßablagerung mit einer Fräse, die über einen Führungsdraht eingebracht wird. Anschließend wird der sanierte Gefäßabschnitt mit einem beschichteten Ballon versiegelt.
  • Operative Therapie
    Die Angiographie (Kontrastmitteluntersuchung) zeigt in 2 Fällen einen langstreckigen Verschluss aller 3 Unterschenkelarterien. Dieser Verschluss wurde durch einen Bypass mit körpereigener Vene überbrückt. Diese Vene leitet das Blut von der Kniearterie zur Unterschenkelarterie (linkes Bild) oder zur Fußrückenarterie (mittleres Bild). In beiden Fällen handelte es sich um Diabetiker mit nicht heilenden Wunden am Fuß. Durch die Bypassoperation konnte eine Unterschenkelamputation verhindert werden.
    • Ausschälungsplastik: In bestimmten Gefäßabschnitten, z.B. den Leistenarterien, bringt eine offene Operation die besseren Ergebnisse. Nach Eröffnung der Leistenarterie werden die Ablagerungen ausgeschält und die Arterie wird anschließend mit einem Flicken (Venen, Kunststoff oder biologisches Material) plastisch erweitert.
    • Bypass-Operation: Bei langstreckigen Verschlüssen, z.B. am Oberschenkel, ist eine offene Bypass-Operation die beste Behandlung. Hierbei wird mit eigener Vene oder einem Kunststoffschlauch eine Umleitung um den Gefäßverschluß herum angelegt. Auch bei stark verkalkten Verschlüssen, die sich nicht mit einem Draht überwinden und mit einem Ballon aufdehnen lassen, kann eine Bypassoperation erforderlich werden.

3. Therapie der Schlagadererweiterung (Aortenaneurysma) im Bauch- und Brustraum

  • Endovaskuläre Therapie
    Bei der endovaskulären Versorgung eines Aneurysmas der Bauchschlagader werden mehrere Komponenten eines sog. „Stentgrafts“ über die Leistenarterien eingebracht und unter Röntgenkontrolle zusammengebaut. Hierzu sind meist nur 1-2 cm große Mini-Inzisionen in den Leisten erforderlich.
    In der Angiographie (Kontrastmitteluntersuchung) zeigt sich eine kugelförmige Erweiterung (Aneurysma) der Bauchschlagader. Nach Implantation des endovaskulären Stentgrafts ist das Aneurysma ausgeschaltet, d.h. es wird vom Blut nicht mehr durchströmt. Im Laufe der Zeit schrumpft das Gewebe des Aneurysmas allmählich.

    Technische Fortschritte in den letzten  Jahren machen es möglich, daß die große Mehrzahl der Gefäßerweiterungen im Bereich der Brust- und Bauchschlagader und der Beckenarterien heute endovaskulär, d.h. ohne Bauchschnitt versorgt werden kann. Bei den meisten Patienten genügen minimale Schnitte in der Leiste oder einfache Punktionen, um eine Gefäßprothese einzubringen. Mit dieser Prothese wird das Aneurysma von Innen aus dem Blutkreislauf ausgeschaltet (Abbildung). In wenigen Fällen, wenn das Aneurysma auch den Abgang der Nieren- oder Darmarterien einbezieht, werden zusätzliche Stents über die Armarterien eingebracht. (Abbildung)  Die Patienten bleiben in der Regel eine Nacht auf der Wachstation und können am nächsten Tag herumgehen und normal Essen.

  • Operative Therapie

    Ist die endovaskuläre Versorgung aufgrund der Beschaffenheit des Aneurysmas nicht möglich, führen wir auch konventionelle Operationen mit Bauchschnitt durch. Die Bauchschlagader wird dabei oberhalb und unterhalb des Aneurysmas abgeklemmt und durch eine Kunststoff-Arterie ersetzt. Diese Operation zeigt exzellente Langzeitergebnisse und ist bei jüngeren und ansonsten gesunden  Patienten auch sehr sicher, der Patient braucht aber aufgrund des Bauchschnittes etwas länger für die Genesung.

    Ist ein Aneurysma bereits geplatzt, dann kommt es zu einer lebensbedrohlichen inneren Blutung. In dieser Nofallsituation kann eine endovaskuläre oder offene Operation durchgeführt werden, die Ergebnisse sind aber deutlich schlechter im Vergleich zu einem geplanten Eingriff. Deshalb sollten Patienten mit einer Erweiterung der Bauchschlagader von mehr als 4-5 cm Durchmesser rechtzeitig operiert werden.
     

4. Akute Gefäßverschlüsse

  • Akute Gefäßverschlüsse

    Ursache sind meistens Blutgerinnsel, die sich bei Herzerkrankungen (z.B. Rhythmusstörungen) im Herzen bilden und mit dem Blutstrom in die Arterien der
    Beine, Arme, aber auch des Gehirnes oder in Darmarterien verschleppt werden und schwere akute Durchblutungsstörungen verursachen (sog. Embolie).
    Die häufigsten akuten Verschlüsse finden sich in den Beinarterien, hier können sich auch bestehende Bypässe akut verschließen, wenn z.B. Blutverdünnungsmedikamente wegen einer Zahnbehandlung abgesetzt werden.

    Die Ultraschalluntersuchung (Duplex) und eine Angiographie, die im Notfall auch in unserem Hybrid-Op durchgeführt werden kann, erlauben uns eine genaue Beurteilung des Verschlusses. Bei der klassischen Operation wird über einen Hautschnitt ein Zugang zur  betroffenen Arterie  geschaffen und der Verschluß entweder direkt oder mit Hilfe eines speziellen Ballonkatheters entfernt. Auch bei diesen Operationen wird die Durchgängigkeit der Arterie anschließend mit einer Röntgen-Kontrastdarstellung (Angiographie) kontrolliert.

    In geeigneten Fällen kommen  heute auch zunehmend endovaskuläre Verfahren zum Einsatz. Hierbei erfolgt der Zugang zum Gefäß über eine Punktion, z.B. in der Leiste. Der Thrombus kann dann mit speziellen Kathetern abgesaugt werden. Liegt eine langstreckige Verstopfung durch Blutgerinnsel vor( z.B. bei einem Bypass-Verschluß), kann auch für 1-2 Tage ein Katheter in den Verschluß eingelegt werden. Über diesen Katheter werden Medikamente verabreicht, die das Gerinnsel vollständig auflösen können.

5. Anlage und Korrektur von Dialysezugängen

  • Anlage und Korrektur von Dialysezugängen

    Eine Dialyse kann zur Behandlung des akuten oder chronischen Nierenversagens erforderlich werden. Beim akuten Nierenversagen, z.B. infolge einer schweren Verletzung mit starkem Blutverlust oder einer schweren Infektion,  werden spezielle Katheter in die tiefe Halsvene oder die Vene unter dem Schlüsselbein eingeführt und bis in die Nähe des Herzens vorgeschoben. Auf diese Weise ist es möglich, kontinierlich große Mengen von Blut für die Blutwäsche (Hämodialyse) abzuzapfen und auch wieder zurückzuführen.

    Um eine frühzeitige Infektion dieser Katheter zu verhindern, wird der Katheter nicht an der Einstichstelle nach außen geleitet, sondern erst 10-15 cm davon entfernt, so daß ein möglichst langer Tunnel im Unterhautgewebe vorhanden ist. Im Bereich dieses Tunnels hat der Katheter eine filzähnliche Teflon-Ummantelung, wodurch er fest mit dem Gewebe verwächst. Dadurch können Bakterien nur schwer entlang des Katheters in den Körper eindringen, was eine Katheterinfektion verhindert.  Diese Katheter können oft viele Monate für die Dialyse verwendet werden. Als Dauerlösung eignen sich die Katheter aber nicht, weil es nach längerer Zeit zu Verschlüssen der großen Venen oder Infektionen  kommen kann.

    Handelt es sich um ein chronisches Nierenversagen, bleibt meistens genügend Zeit für die Anlage eines Dialyse-Shunts.  Diese Shunts werden in der Regel am Unter- oder Oberarm angelegt. Das Prinzip der Shunt-Anlage beruht darauf, daß eine direkte Verbindung zwischen oberflächlichen, gut zu punktierenden Armvenen und den tiefer liegenden Arterien hergestellt wird. Das unter hohem Druck stehende Blut der Arterie strömt dann direkt in die dünnwandige  Armvenen, wodurch sich diese deutlich aufweiten. Bei einer Dialyse werden dann dicke Punktionskanülen in diese Venen eingeführt und es können große Blutmengen für die Blutwäsche abgezogen werden. Nach Entfernung der Kanülen lassen sich die oberflächlichen Punktionsstellen problemlos abdrücken, wodurch eine Nachblutung zuverlässig vermieden wird. Zur Anlage der Shunts wird in einfachen Fällen über einen kleinen Schnitt am Unterarm oder in der Ellenbeuge eine Verbindung zwischen Arterie und Vene hergestellt. In komplizierteren Fällen kann auch die Vorverlagerung einer tiefen Vene unter die Haut erforderlich werden. Sind keine oberflächlichen Venen vorhanden, bleibt noch die Verwendung einer Gefäßprothese, die dann für die Blutwäsche direkt punktiert wird.

    Relativ häufig kommt es aufgrund der starken Beanspruchung der Shunts zu narbigen Einengungen an den Venen oder der Nahtstelle mit der Arterie. In diesen Fällen besteht meistens die Möglichkeit,  die Engstellen mit speziellen Ballonkathetern aufzuweiten. Gelegentlich kann auch der Einsatz einer Fräse (Atherektomie) erforderlich werden. Diese sog. Service-Interventionen erfordern eine Angiographie-Einheit und  werden in unserem Hybrid-Op durchgeführt.

6. Gefäßverletzungen

  • Gefäßverletzungen

    Gefäßverletzungen sind bei uns glücklicherweise selten und meist durch Verkehrsunfälle oder versehentliche Läsionen bei medizinischen Eingriffen bedingt. So kann es z.B. trotz aller Sorgfalt nach Punktionen der Leistenarterien für einen Herzkatheter oder eine sonstige Gefäßintervention zu einer Nachblutung oder auch einem Verschluß der Arterie kommen, so dass eine Gefäßoperation nötig wird. Auch bei orthopädischen  Operationen kommt es gelegentlich zu Verletzungen der Becken- oder Beinarterien. Kleinere Verletzungen lassen sich meist mit einer Naht der verletzten Arterie oder Vene behandeln. Ist eine Arterie zu stark beschädigt, kann ein Ersatz mit eigener Vene oder einer Kunststoffarterie erforderlich sein.

    Auch bei Gefäßverletzungen kommen in geeigneten Fällen zunehmend endovaskuläre Verfahren zur Anwendung. So können z.B. kleinere Einrisse an den Arterien mit sog. Stentgrafts abgedichtet werden.  Bei lebensgefährlichen  inneren Blutungen aus den kleineren Beckenarterien, z.B. schwerer Quetschverletzung,  können die blutenden Arterienäste mit Kontrastmittelröntgen (Angiographie) identifiziert werden. Nach Punktion der Leistenarterie werden diese Arterien mit Kathetern sondiert und die Blutungen mit speziellen Metall- oder Kunststoffpartikeln verschlossen (Embolisation).