Venenchirurgie

Krampfadern sind ein echtes Volksleiden. Sie sind eine Folge der mechanischen Belastung unserer Venen durch langes Stehen oder Sitzen. Im Stehen und Sitzen ist unsere Muskelpumpe nicht ausreichend aktiv, um das verbrauchte Blut aus den Beinen wieder nach oben zu pumpen. Dadurch kommt es durch den hydrostatischen Druck des Blutes zu einer Überdehnung der oberflächlichen Venen, in denen das Blut aus dem Bein zum Herzen zurückfließen soll. Die Venenklappen, die wie Ventile ein Zurückfließen des Blutes beim Stehen verhindern sollen, können durch die Überdehnung der Venen nicht mehr vollständig schließen, so dass sich das Blut immer mehr in den oberflächlichen Venen zurückstaut. Die Folge sind Druck- und Schweregefühl in den Beinen, später Schwellung und sichtbare Krampfadern. Erfolgt keine ausreichende Behandlung, kommt es zu schweren Ernährungsstörungen der Haut, insbesondere am Unterschenkel, und es können sich chronische Geschwüre (Ulcus cruris) entwickeln. Diese sind  aufgrund der erheblichen Beschwerden und der Gefahr von Infektionen eine gefährliche Komplikation des Krampfaderleidens.                                                                                         Durch eine konsequente Kompressionsbehandlung mit elastischen Binden oder Kompressionsstrümpfen kann das Fortschreiten des  Krampfaderleidens verhindert werden und es können die meisten Geschwüre auch zur Abheilung gebracht werden. Andererseits sind auch viele jüngere Menschen von dieser Krankheit betroffen, die ein lebenslanges Tragen von Kompressionsstrümpfen als deutliche Einschränkung der Lebensqualität empfinden. Die operative Therapie bietet sich in diesen Fällen als Alternative an. Die konventionelle Krampfaderoperation hat sich in vielen Jahrzehnten als wirksame und komplikationsarme Behandlung der Krampfadern bewährt. Allerdings können sich bei einem Teil der Patienten auch nach einer erfolgreichen Krampfaderoperation aufgrund der fortgesetzten Stehbelastung und Bindegewebsschwäche erneut Krampfadern ausbilden.

Als Standardoperation hat sich die sogenannte kombinierte Varizenoperation bewährt:

Unterbindung des Venensternes, Strippen der Stammvene: Krampfadern gehen in vielen Fällen vom sog. Venenstern aus, das ist die Einmündung der größten oberflächlichen Beinvene in die tiefe Vene in der Leistenbeuge. Hier wird bei den meisten Patienten die Mündungsklappe undicht, so daß Blut zurück in das Bein drückt. Die sog. Stammvene (Vena saphena magna) und die Seitenäste des Venensternes erweitern sich und sind als Krampfadern sichtbar. Bei der konventionellen Operation wird durch einen 5-7 cm langen Hautschnitt der Venenstern freigelegt, die Einmündung der Stammvene und der Seitenäste werden unterbunden, die o.g. Venen durchtrennt. Das Blut kann weiterhin über die tiefen Venen gut abfließen. Die krankhaft erweiterte Stammvene wird von der Leiste bis zum Innenknöchel mit einer Sonde aufgefädelt und herausgezogen („gestrippt“).  Ein ähnliches Vorgehen kann in der Kniekehle erforderlich werden, wo ein kleinerer Venenstern die Ursache für Krampfadern darstellt. Diese Variante ist aber deutlich seltener.
Unterbindung von Verbindungsvenen (Perforantes): Eine wesentliche Ursache für Krampfadern, insbesondere am inneren Unterschenkel, und für offene Beine (Ulcus cruris) sind erweiterte (insuffiziente) Verbindungsvenen, durch die das gestaute venöse Blut aus den tiefen Venen mit großem Druck in das oberflächliche Venensystem zurückgepresst wird. Diese Venen werden vor der Operation mit Ultraschall (Duplex) identifiziert und markiert, so daß sie mit einem kleinen Hauschnitt von ca. 2-3 cm Länge freigelegt und unterbunden werden können.
Entfernung von erweiterten Seitenästen (Seitenastvarizen): Hier wenden wir eine minimal-invasive Technik an, bei der über einen kleinen Hautstich (Mini-Inzision 0,5-1 cm) direkt über der zuvor markierten Vene die Krampfader mit speziellen Häkchen und Klemmchen  herausgezogen wird (Exhairese). Bei ausgedehnten Befunden können viele kleine Stichinzisionen erforderlich sein, um alle Krampfadern flächendeckend zu entfernen. Der Vorteil der Mini-Inzisionen ist aber, daß sie sehr schnell und ohne wesentliche Beschwerden abheilen. Um Nachblutungen zu vermeiden, wird das operierte Bein am Ende der Operation straff gewickelt. Der Patient muß noch am Operationstag mehrfach aufstehen. Obwohl der Eingriff auch ambulant durchgeführt werden kann, empfehlen wir aus medizinischen Gründen die stationäre Nachbeobachtung für 1 Nacht. Eine Blutverdünnung mit Heparin-Spritzen ist in der Regel für 5-7 Tage erforderlich. Die Fäden werden nach 10-14 Tagen vom Hausarzt entfernt.

Bei dieser Methode ist ein Hautschnitt in der Leiste nicht erforderlich, allerdings müssen auch bestimmte anatomische Voraussetzungen für eine erfolgreiche Behandlung  gegeben sein, so daß die endovenöse Therapie nicht für alle Patienten geeignet ist.                                                   Auch bei dieser Technik wird der Rückfluß des Blutes aus der tiefen Vene in die oberflächlichen Krampfadern durch Verschluß der Veneneinmündung in der Leiste erreicht. Der Verschluß der krankhaftenVene  geschieht hier durch Anwendung von Wärme mittels Radiowellen (Radiofrequenzablation).  Hierzu wird im Bereich der oberflächlichen Knievene eine Punktion der Haut durchgeführt. Es wird eine Sonde (2-3 mm) in die Stammvene eingebracht und nach oben bis in die Leiste vorgeschoben. Die korrekte Position der Sonde wird mit Ultraschall kontrolliert.  Ist die Sonde auf diese Weise platziert, wird am oberen Ende der Sonde, die jetzt im Bereich der Einmündung liegt, die Radiowellen-Energie auf die Venenwand appliziert. Die Radiowellen erhitzten die Innenwand der Krampfader auf ca. 120 °C und verschließen sie. Beim Zurückziehen der Sonde durch die Stammvene von oben nach unten wird die Krampfader innerlich erhitzt und schrumpft. Der gesamte Vorgang dauert etwa drei Minuten. Durch die Verklebung und Schrumpfung der Krampfader wird der krankhafte Rückfluss des venösen Blutes (Reflux) vermieden.  Die verschlossene Vene verhärtet sich zunächst, bildet sich im Verlauf einiger Monate komplett zurück und wird vom Körper abgebaut. Somit wird ein vergleichbares Ergebnis wie bei einer konservativen Krampfaderoperation mit Stripping der Vene erreicht.

Die häufigste Ursache für offene Beine ist ein fortgeschrittenes Krampfaderleiden. Aufgrund der schweren Stauung von verbrauchtem (venösem) Blut kommt es zu einer schweren Schädigung der Haut, insbesondere am inneren Unterschenkel. Die Haut verfärbt sich zunächst bläulich, dann bräunlich, ist rissig-schuppig und es kann sich ein chronisches Ekzem entwickeln. Kleine Wunden entstehen, werden von Bakterien besiedelt und im Laufe der Zeit kommt es zur Ausbildung von großen Hautdefekten, die in extremen Fällen mehr als handtellergroß sein können und bis auf den Knochen reichen. Eine gefährliche Komplikation sind Infektionen, das Bein ist dann gerötet und geschwollen, es kann sich eine sog. Wundrose (Erysipel) entwickeln bis hin zu einer Blutvergiftung (Sepsis). Vor der Behandlung ist eine gründliche Diagnostik mit Ultraschall (Duplex) erforderlich. Hierbei kann die Ursache der Krampfadern genau eingegrenzt werden. Wichtig ist der Ausschluß einer Thrombose, die ebenfalls Ursache von offenen Beinen sein kann (sog. postthrombotisches Syndrom). Von besonderer Bedeutung ist auch der Ausschluss von Arterien-Verschlüssen, deren Behandlung beim offenen Bein absoluten Vorrang hat. Bei stark belegten und entzündeten Wunden muß zunächst eine gründliche chirurgische Wundreinigung erfolgen, wobei abgestorbenes Gewebe und Beläge mit Skalpell und Schere entfernt werden. Es wird ein Wundabstrich zur bakteriologischen Untersuchung eingeschickt, so dass im Labor getestet werden kann, welche Antibiotika zur Behandlung der Infektion geeignet sind.  Die Wunden werden 1-2xtäglich mit antiseptischen Lösungen (z.B. Octenidin) verbunden. Wichtig ist die Kompressionsbehandlung, d.h. straffe elastische Wickelung. Dadurch wird verhindert, dass sich verbrauchtes Blut im oberflächlichen Venensystem sammelt. Die entzündlichen Veränderungen bilden sich meist nach einigen Tagen vollständig zurück. In vielen Fällen kann mit der Kompressionsbehandlung und antiseptischen Verbänden eine Abheilung der Geschwüre erreicht werden. Nach der Abheilung lassen sich die Krampfadern gut mit einer Operation sanieren oder es ist eine lebenslange Behandlung mit Kompressionsstrümpfen erforderlich. In schweren Fällen, insbesondere bei großen Geschwüren, wird der Defekt mit einer Hauttransplantation gedeckt. Hierzu muß zunächst die Infektion ausgeheilt sein und sich ein sauberer Wundgrund gebildet haben. Um dieses Ziel zu erreichen ist in der Regel die Vorbehandlung mit einem Vacuumverband erforderlich. Die Hautverpflanzung  kann mit einer Krampfaderoperation kombiniert werden. Bei der Hauttransplantation wird eine dünne, oberflächliche Hautschicht (0,2-0,3 mm) vom Oberschenkel mit einem speziellen Hobel entnommen und nach spezieller Aufarbeitung (sog. Meshgraft-Maschentransplantat) auf die Wunde am Unterschenkel aufgebracht. Der Patient bekommt dann noch für ca. 5 Tage einen Vacuumverband, damit das Transplantat gut einheilen kann. In der Regel kann der Patient eine Woche nach der Hautverpflanzung in ambulante Behandlung entlassen werden.
 
Sind die Geschwüre durch eine tiefe Beinvenenthrombose bedingt, dürfen die Krampfadern meist nicht vollständig entfernt werden, da sonst kein Abfluss des Blutes aus dem Bein erfolgen kann. Deshalb ist die Behandlung in diesen Fällen meist sehr langwierig und erfordert von Patienten und Ärzten viel Geduld.

Relativ häufig kommt es bei Patienten mit Krampfadern zu einer lokalen, schmerzhaften Verhärtung und auch gelegentlich Rötung im Bereich der erweiterten Venen. Die Ultraschalluntersuchung zeigt in diesen Fällen einen Verschluss der oberflächlichen Venen durch ein frisches Gerinnsel sowie eine entzündliche Verdickung der Venenwand.  Gelegentlich kann sich auch eitrige Flüssigkeit um die entzündete Vene ansammeln. In den meisten Fällen klingen diese Venenentzündungen (Thrombophlebitis) unter der Behandlung mit Heparin-Salben oder Voltaren-Salben-Verbänden, elastischer Wickelung und entzündungshemmenden Schmerzmitteln (sog. Analgetika/Antiphlogistika) wieder ab. Auch die vorübergehende ambulante Gabe von Heparinspritzen  kann hilfreich sein. Auf jeden Fall sollte der Patient weiterhin in Bewegung bleiben. Bei ausgedehnten Entzündungen ist die Gabe eines Antibiotikum angezeigt. Wenn die Entzündung der oberflächlichen Venen fortschreitet, kann sie sich bis zur Einmündung in die tiefen Venen ausbreiten (aufsteigende Thrombophlebitis). In diesem Fall können Blutgerinnsel mit dem Blutstrom in die Lungen verschleppt werden und zu einer lebensgefährlichen Lungenembolie führen.  Um diese Komplikation sicher zu verhindern, wird die Einmündung der Venen über einen Hautschnitt in der Leiste oder in ggf. in der Kniekehle  unterbunden und durchtrennt. Bei dieser Operation kann auch das Blutgerinnsel aus der oberflächlichen Vene ausgedrückt werden oder es gelingt sogar die Entfernung des gesamten entzündeten Venensegmentes.