Lunatumnekrose/ Mondbeinnekrose

Die Lunatumnekrose wird auch nach ihrem Erstbeschreiber, dem Wiener Röntgenarzt Robert Kienböck (1871-1953), als Morbus Kienböck bezeichnet. Weil im Verlauf der Erkrankung die Knochenstruktur des Mondbeins erweicht, wird sie auch als Lunatummalazie (Malazie = Erweichung) bezeichnet.

Bei der Lunatumnekrose handelt es sich um einen zunehmenden Zerfall des Mondbeins auf Grund einer Durchblutungsstörung des Knochens. Das Mondbein ist ein zentraler Knochen der vorderen Handwurzelreihe und bildet zusammen mit dem daneben liegenden Kahnbein (Skaphoid) sowie der Speiche (Radius) die Hauptbewegungs- und –kraftachse des Handgelenkes.

Die Ursachen der Durchblutungsstörung im Mondbein sind weitgehend unbekannt. Mechanische Ursachen mit permanenten heftigen Erschütterungen des Handgelenkes, wie etwa jahrelange Arbeiten mit einem Presslufthammer, können das Entstehen der Erkrankung begünstigen. Anatomische Variationen mit unterschiedlicher Länge von Elle und Speiche (wobei die Speiche die Elle meist um einige Millimeter überragt) werden ebenfalls als begünstigende Faktoren angeführt.

Die Krankheit tritt am häufigsten zwischen dem 20. – 40. Lebensjahr auf. Frauen erkranken etwa doppelt so häufig wie Männer. Die Erkrankung tritt in bis zu 15% der Fälle beidseitig auf. 
 


Beschwerden

Die Beschwerden bei der Lunatumnekrose setzen meist schleichend ein und steigern sich im Laufe der Zeit. Es bestehen zunächst unspezifische Symptome wie Handgelenksschmerzen, Bewegungseinschränkung und Kraftverlust. Da es sich um eine eher seltene Erkrankung handelt, werden häufig zunächst andere Diagnosen gestellt und behandelt. Hierzu zählen etwa das Handgelenksganglion (Überbein), das so genannte Ulna-impaction-Syndrom oder eine Sehnenscheidenentzündung. Erschwerend kommt hinzu, dass man die Erkrankung anfangs in den konventionellen Röntgenaufnahmen nicht sieht.
 


Diagnose

Die Diagnose wird meist erst in einem fortgeschrittenen Stadium gestellt, wenn schon in den konventionellen Röntgenaufnahmen sichtbare Veränderungen stattgefunden haben (Stadium II und III). In den Frühstadien gelingt der sichere Nachweis nur durch eine Kernspintomographie mit Kontrastmittel. Hierbei kann man die Durchblutungsstörung des Mondbeins erkennen, die zum Absterben des Mondbeins führt. 
 


Behandlung

Da die Diagnose einer Mondbeinnekrose meist erst in fortgeschrittenen Stadien gestellt wird, kommt die nicht-operative (konservative) Behandlung nur selten in Frage. Abhängig vom Stadium der Erkrankung werden mehrere unterschiedliche Operationen durchgeführt.


Konservativ

Der Stellenwert der konservativen Behandlung ist umstritten, da ihre Wirksamkeit nicht sicher nachgewiesen werden konnte. Wenn überhaupt, kommt sie nur im Frühstadium der Erkrankung in Frage. Das Handgelenk sollte dabei für ca. sechs Wochen in einer Schiene (Gips oder Orthese) ruhig gestellt werden. Im weiteren Verlauf müssen mehrfach Kernspintomographien durchgeführt werden, um eine normalisierte Durchblutung des Mondbeins nachzuweisen.


Operation

Bei den operativen Verfahren unterscheidet man drei große Gruppen voneinander. 

  • A. Verfahren, die bei noch intakter Form des Mondbeins versuchen, die gestörte Durchblutung wiederherzustellen.

    Hierzu zählen:


    1. Druckentlastende Operationen:

    Radiusverkürzungsosteotomie (Verkürzung der Speiche): Wie bereits erwähnt kann eine Längendifferenz zwischen Elle und Speiche für das Auftreten der Erkrankung verantwortlich sein. Da das Mondbein mit beiden Knochen ein Gelenk bildet, kann eine zu lange Speiche zu einer einseitigen Druckbelastung des Mondbeins führen, die letztlich in der Durchblutungsstörung endet. Bei der genannten Operation wird nun die Speiche um einige Millimeter verkürzt, um Elle und Speiche wieder auf ein Niveau zu bringen. Hierzu wird die Speiche durchgesägt und eine kleine Knochenscheibe entnommen. Anschließend wird der Knochen durch eine Platte stabilisiert. Alternativ kann auch die Elle verlängert werden, dies stellt jedoch ein wesentlich aufwändigeres Verfahren dar. In einigen Kliniken wird zur Druckentlastung der über dem Mondbein liegende Handwurzelknochen verkürzt (Kapitatumverkürzungsosteotomie). Das Verfahren ist jedoch wenig verbreitet.


    2. Revaskularisierende Operationen:

    Bei diesen Verfahren wird meistens durchbluteter Knochen aus der direkten Nachbarschaft mit einem eigenen ernährenden Gefäß in das Mondbein transplantiert. Der transplantierte Knochenspan bringt also seine eigene Durchblutung mit und normalisiert letztendlich die Durchblutung des gesamten Mondbeins. Die Operationen sind technisch anspruchsvoll und erfordern mikrochirurgische Erfahrung des Operateurs. Es folgt eine Auswahl gängiger Verfahren:

    • Vaskularisierter Radiusspan: Der Knochen wird an der dem Mondbein gegenüberliegenden Speiche entnommen.
    • Pisiformetransfer: Verlagerung des Erbsenbeins (Os pisiforme), einem benachbarten, weniger bedeutenden Handwurzelknochen, in das Mondbein. Die Methode wird nach seinem Erstbeschreiber als Saffar-Operation bezeichnet.
    • Verlagerung von Gefäßen aus der direkten Umgebung des Mondbeins in den Mondbeinknochen.
  • B. Verfahren, die zum Einsatz kommen, wenn das Mondbein nicht mehr gerettet werden kann. Ihr Ziel ist die Schmerzfreiheit bzw. Schmerzreduktion sowie Verbesserung der Kraft unter Erhalt von möglichst viel Beweglichkeit im Handgelenk. Die gängigsten Verfahren werden kurz vorgestellt:

    STT-Fusion

    Hierbei werden die benachbarten drei daumenseitigen Handwurzelknochen miteinander verbunden. Die Kraftübertragung von der Hand auf den Unterarm erfolgt dann im Wesentlichen über diese stabilisierte Säule und entlastet das Mondbein, was zur Schmerzreduktion führt. Diese Teilversteifung des Handgelenkes stellt eines der gängigsten Verfahren bei fortgeschrittener Mondbeinnekrose dar.


    Proximal-Row-Carpectomy (PRC)

    Aus dem Englischen übersetzt bedeutet dies: Entfernung der vorderen Handwurzelreihe. Bei dieser Operation werden drei Knochen der vorderen Handwurzelreihe (das Mondbein, das Kahnbein und das Dreiecksbein) entfernt. Anschließend rutscht das Kopfbein in die ehemalige Gelenkpfanne des Mondbeins an der Speiche und bildet hier ein neues Gelenk.


    Graner-Operation

    Diese Operation ist nach ihrem Erstbeschreiber benannt. Das Mondbein wird hierbei vollständig entfernt, anschließend wird das darüber befindliche Kopfbein durchtrennt und so verlängert (z.B. durch Einfügen eines Beckenkammtransplantates), dass es den freigewordenen Platz des Mondbeins vollständig einnimmt.


    Denervation

    Bei dieser Operation werden nur die schmerzleitenden Nervenfasern des Handgelenks durchtrennt. Auf die fortschreitende Instabilität der Handwurzelknochen hat diese Operation keine Auswirkung.

  • C. Ist das Handgelenk als Folge einer fortgeschrittenen Lunatumnekrose insgesamt schon erheblich verschlissen (Handgelenksarthrose), muss das Handgelenk versteift oder durch eine Prothese ersetzt werden. Diese Eingriffe sind jedoch nur sehr selten erforderlich.

    Vollständige Versteifung des Handgelenkes:

    Diese Operation schränkt die Gebrauchsfähigkeit der Hand erheblich ein. Das Handgelenk kann nicht mehr gebeugt oder gestreckt werden, während die Dreh- oder Umwendbewegung weitgehend erhalten bleibt.


    Implantation einer Handgelenksprothese:

    Der zentrale Anteil des Handgelenkes wird entfernt und durch ein künstliches Gelenk ersetzt. Über die langfristige Haltbarkeit der Handgelenksprothesen liegen noch zu wenig aussagekräftige Studien vor, um dieses Verfahren uneingeschränkt empfehlen zu können. Die eigenen Erfahrungen damit sind jedoch positiv, so dass die Handgelenksprothese eine ernstzunehmende Alternative zur vollständigen Versteifung des Handgelenkes darstellt. Die Indikation muss jedoch sehr kritisch gestellt werden.

    Bei der Mondbeinnekrose handelt es sich um ein sehr komplexes Krankheitsbild mit vielen Behandlungsmöglichkeiten. Die aufgeführten Operationen sollten deshalb nur von erfahrenen Handchirurgen durchgeführt werden.