Gefäßverengungen und -verschluss behandeln: Wann Bypass und wann Stent?
Bypass und Stent sind zwei unterschiedliche Therapieoptionen zur Behandlung von Gefäßverengungen und -verschluss. Beide Verfahren werden sowohl in der Kardiologie als auch in der Gefäßchirurgie eingesetzt: Die Kardiologen nutzen sie bei Engstellen am Herzen, die Gefäßchirurgen im restlichen Körper – vor allem an den Beinen. Die Frage, welche Methode die bessere ist, war Gegenstand hitziger Debatten zwischen den Fachgesellschaften. Inzwischen gibt es hinreichende Erfahrungen mit beiden Verfahren – und die Erkenntnis, dass die Frage Bypass oder Stent nicht pauschal beantwortet werden kann.
Der Kardiologe Dr. Maximilian Winhard und der Gefäßchirurg MUDr. Maros Beno im Interview über die Unterschiede und Gemeinsamkeiten der beiden Methoden.
Wie entstehen Gefäßverengungen, und wie erkennt man sie?
Dr. Winhard: „Gefäßverengungen können entstehen, wenn eine genetische Veranlagung zu Gefäßerkrankungen mit einem hohen Blutdruck oder einer Diabeteserkrankung sowie einem oder mehreren Risikofaktoren zusammentrifft (Rauchen, Übergewicht und zu wenig Bewegung). Gegen die genetische Veranlagung kann man wenig machen – bei den Risikofaktoren zahlt sich jedoch ein gesundes und bewusstes Verhalten auf die Gefäßgesundheit aus."
MUDr. Beno: „Meistens entstehen Gefäßverengungen durch Arteriosklerose. Es gibt zwar auch Gefäßverengungen, die durch Entzündungsprozesse, degenerative Veränderung der Gefäßwand oder Gefäßtrauma entstehen können, aber in erster Linie ist die Ursache eine Verkalkung der Arterien im Rahmen des Alterungsprozesses. Und diese Vorgänge können durch die von meinem Kollegen genannten Risikofaktoren verstärkt und beschleunigt werden.“
Wann sind Stenosen „kritisch“ und müssen behandelt werden? Und wie kann ein Mensch merken, dass er behandlungsbedürftig ist?
Dr. Winhard: „Eine Gefäßverengung entwickelt sich langsam und schleichend, Symptome spüren Betroffene meist erst, wenn ein Gefäß zu drei Viertel des Querschnitts verengt ist. Daher ist es sehr wichtig, über die familiäre Veranlagung Bescheid zu wissen: Wenn jüngere oder gleichaltrige Geschwister oder die Eltern in jungen Lebensjahren einen Herzinfarkt, einen Schlaganfall oder eine Gefäßerkrankung an den Beinen hatten, sollten Sie sich zur Risikogruppe für Gefäßkrankheiten zählen. Mit diesem Hintergrund eines genetischen Risikos sollten Sie sich ganz kritisch selbst beobachten: Wie belastbar bin ich? Bin ich oft kurzatmig? Habe ich unklare Beschwerden im Oberbauch oder spüre ich ein beklemmendes Gefühl in der Brust?“
MUDr. Beno: „Ja, auch Gefäßverengungen an den Beinen entwickeln sich oft schleichend. Die sogenannte Schaufensterkrankheit (periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) verursacht meist lange keine Schmerzen. Erst wenn die Durchblutung so weit eingeschränkt ist, dass die Muskulatur ‚hungert‘, macht sich das bemerkbar, meist durch krampfartige Schmerzen bei Belastung in der Wade oder am Oberschenkel, aber auch am Fuß oder am Gesäß. Das sollte ernst genommen werden. Schmerzen im Bein können auf arteriosklerotische Veränderungen im ganzen Körper hinweisen – und müssen vor allem auch kardiologisch abgeklärt werden. Patienten mit solchen Beschwerden haben ein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall.“
Welche diagnostischen Verfahren werden eingesetzt, um einen Verdacht auf Gefäßverengungen zu sichern?
MUDr. Beno: „Zunächst fragen wir nach typischen Beschwerden wie Schmerzen in den Beinen unter Belastung und den Gehstrecken, die der Patient ohne Beschwerden zurücklegen kann. Natürlich interessieren uns, wie schon Dr. Pyxaras ausführte, auch die Familiengeschichte und der Lebensstil: Raucht der Patient, treibt er Sport, wie ist das Gewicht, wie der Blutdruck? Also alles, was auf ein Risiko hindeuten könnte.
Es gibt dann verschiedene Untersuchungsmethoden, beispielsweise den Belastungstest am Laufband oder den Ratschow-Test, der Aufschluss über die Durchblutung der Beine und Füße gibt. Beim Blutbild interessieren uns vor allem die Blutzucker- und die Blutfettwerte. Wertvolle Hinweise ergibt auch eine Dopplerverschlussdruckmessung, die bei uns mit einem modernen Angiolab durchgeführt wird. Dabei wird mit Manschetten der systolische Blutdruck an den Fußknöcheln und an den Armen gemessen. Hieraus ergibt sich ein bestimmter Wert, der sogenannte Knöchel-Arm-Index oder auch ABI (Ankle-Brachial-Index), mit dem eine PAVK erkannt und ihr Schweregrad beurteilt werden kann. Außerdem liefert dieser Test Hinweise auf das Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung. Die Abklärung des Gefäßstatus wird durch bildgebende Diagnostik wie Triplexsonografie oder Kernspintomografie, CT-Angiografie oder konventionelle Angiografie vervollständigt.“
Dr. Winhard: „Wer seine genetische Veranlagung und ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko für einen Schlaganfall oder Herzinfarkt medizinisch abklären lassen möchte, hat verschiedene Möglichkeiten. Bei einem Besuch des Augenarztes beispielsweise können Sie den Augenhintergrund anschauen lassen, hier sind Veränderungen an den Gefäßen, die auf lange bestehenden Bluthochdruck hinweisen, sehr gut zu erkennen. Eine Arteriosklerose, also eine Gefäßwandverdickung, ist über die Ultraschalluntersuchung der Halsschlagader gut zu sehen. Die Halsschlagader ist ein großes Gefäß und liegt knapp unter der Hautoberfläche – wenn die Gefäßwand verdickt ist, können wir das im Ultraschall sehr gut erkennen.
Eine kardiologische Computertomographie wird gemacht, um zu sehen, wie weit eine Verkalkung an den Herzkranzgefäßen fortgeschritten ist. Über den Grad der Verkalkung können wir Ihr persönliches Risiko für einen Schlaganfall oder Herzinfarkt berechnen. Ein Belastungs-EKG (Elektrokardiogramm) sowie ein Stress-EKG liefern ebenfalls eine gute Grundlage, um Ihr persönliches Risiko zu ermitteln. In Einzelfällen bietet sich auch ein Myokardszintigramm an, um Engstellen zu erkennen, hier ist genau abzuwägen, ob diese Untersuchung trotz der Strahlenbelastung sinnvoll und notwendig ist. Werden Engstellen erkannt, liefert eine Untersuchung im Herzkatheterlabor die Möglichkeit, diese genauer zu diagnostizieren und gegebenenfalls sofort zu behandeln, in einem Schritt."
Kommen wir also zur Therapie. Wie sehen die nächsten Schritte aus?
MUDr. Beno: „Bei Patienten, die erst nach 200 Metern Gehen unter Belastungsschmerzen leiden, könnte eine Bewegungstherapie, das sogenannte ,Gehtraining‘ eingesetzt werden. Bei Patienten mit sehr reduzierter Gehstrecke – also unter 200 Metern –, Ruheschmerzen oder sogar Hautdefekten wäre die erste Option die Aufdehnung des verengten Gefäßabschnitts, die sogenannte Ballondilatation. Bei diesem minimal-invasiven Eingriff wird unter örtlicher Betäubung ein Ballonkatheter über einen Zugang, meistens in der Leiste, bis zur Engstelle geschoben und dort mit hohem Druck entfaltet. Heute stehen dafür mit speziellen Medikamenten beschichtete Ballons zur Verfügung. Dadurch kann das Risiko verringert werden, dass sich Narbengewebe bildet – eine der häufigsten Ursachen für eine erneute Verengung der Gefäße.
Im Fall einer hochgradigen exzentrischen Verengung oder sehr massiver Verkalkung der Gefäße kommt es nicht selten zu einem sehr raschen Kollaps, auch ,Recoil‘ genannt, oder zu einem Bruch der Gefäßwand, der sogenannten Dissektion. In diesem Fall muss oft ein Stent implantiert werden. Bei manchen Patienten ist nach Beurteilung des Gefäßstatus eine minimal-invasive Therapie nicht sinnvoll. Ein Bypass oder eine Ausschälung der Gefäße ist dann indiziert.“
Die Stentimplantation: Was genau versteht man darunter, wie läuft sie ab?
Dr. Winhard: „Zunächst wird die Engstelle im Gefäß mit einem feinen Draht passiert. Über diese Drahtschiene im Gefäß führen die Kardiologen einen Ballon ein, der die Plaque (verkalktes Material) an die Gefäßwand drückt. Damit die Plaque an der Gefäßwand bleibt, implantieren wir den Stent, ein kleines gitterförmiges Röhrchen, das die Gewäßwand stützt und stabil hält. Das Gefäß ist dann an dieser Stelle wieder durchlässig."
Es gibt verschiedene Arten von Stents. Worin liegen die Unterschiede?
MUDr. Beno: „In der Gefäßchirurgie setzen wir alle Arten von Stents ein. Im Beckenbereich haben sich ballon- sowie auch selbstexpandierbare Stents etabliert, im Unter- und Oberschenkel eher die selbstexpandierbaren Stents. Für die Oberschenkeletage, also die Gefäße zwischen Leiste und Knie, gibt es auch mit Medikamenten beschichtete Stents, ähnlich wie bei den Ballons, die eine innere Vernarbung, die sich natürlich nach der Implantation entwickelt, verhindern sollen. Daneben gibt es für die Gefäße im Becken und in den Oberschenkeln auch die sogenannten Stentgrafts. Das sind Gefäßprothesen, die – anders als der Stent mit seinen Metallmaschen – den gesamten Bereich auf der Innenseite der Arterie bedecken.“
Welche Stents kommen zum Einsatz?
MUDr. Beno: „Für die Beingefäße haben biologisch abbaubare Stents noch keine Evidenz. Ein Nutzen von solchen Stents in der Gefäßchirurgie muss noch in Studien belegt werden. Im kardialen Bereich ist das schon anders, da sind sie Vorreiter.“
Dr. Winhard: „In den LAKUMED Kliniken setzen die Kardiologen ausschließlich modernste medikamentös beschichtete Stents ein. Bei Patienten mit Blutungsneigung setzen wir besonders beschichtete und sehr dünne Stents ein, die es möglich machen, die Nachmedikation zur Blutplättchenhemmung früher abzusetzen."
Kommen wir jetzt zur Bypassoperation. Was versteht man unter einem Bypass, was passiert bei einer Bypass-OP?
Dr. Winhard: „Ein Bypass ist die Überbrückung eines Gefäßverschlusses oder einer Verengung – dazu wird in der Koronarchirurgie körpereigenes (autologes) Material verwendet. Am Beispiel: der Chirurg entnimmt eine Vene aus dem Bein und näht diese von der Aorta aus an das erkrankte Gefäß. Aus Arterien der Brustwand werden sog. Mammaria-Bypässe hergestellt – diese halten Gefäße über Jahrzehnte hinweg offen und erlauben eine sehr gute Prognose."
Wann werden Bypassoperationen in der Gefäßmedizin durchgeführt?
MUDr. Beno: „Einen Bypass kann man im Prinzip überall im menschlichen Körper implantieren. In der Gefäßmedizin werden Bypässe beginnend am Herzen über die Aorta im Brust- und Bauchbereich, an den Beinen und sogar bis zum Vorfuß gelegt. Anders als wir es aus der Koronarchirurgie gehört haben, werden Bypässe in der Gefäßchirurgie nicht nur aus körpereigenem Material, sondern auch aus Xenotransplantaten oder aus Kunststoff hergestellt, letztere vor allem bei großen Gefäßen. Im Bewegungsbereich haben sich insbesondere autologe Venen als das beste Transplantat für Bypässe etabliert.“
Werden am Herzen häufiger Stents oder Bypässe gelegt?
Dr. Winhard: „Die individuelle Diagnose und dafür passende Behandlung eines Patienten besprechen wir in nicht ganz eindeutigen Fällen in regelmäßigen herzchirurgischen Konferenzen. Wir kennen die Stärken und Schwächen beider Operationstechniken und treffen die Entscheidung individuell. Dank moderner interventioneller Verfahren und der großen Expertise in unserem Team aus interventionellen Kardiologen lässt sich die überwiegende Mehrheit der Patienten mit koronaren Herzerkrankungen mittels Kathetertechnik gut behandeln.“
… und in der Gefäßchirurgie?
MUDr. Beno: „Früher waren Bypässe an der Tagesordnung. Heute ist die Gefäßchirurgie im Wandel. Durch Forschung und neue Studien werden jetzt deutlich mehr Stents gesetzt. Aber nicht für alle Patienten ist die endovaskuläre Therapie geeignet. Wenn beispielsweise bei einem Patienten mit relevanter Minderdurchblutung der Beine die Möglichkeiten der minimal-invasiven Therapie ausgereizt sind, kann ein Bypass dem Patienten im gegebenen Fall das Bein retten.
Bei der Entscheidung Stent oder Bypass arbeiten Gefäßchirurgen und Kardiologen eng zusammen. Wie bereits gesagt: Die Arteriosklerose befindet sich meist nicht nur in einem Teil des Körpers. Wenn ein Patient mit Verdacht auf PAVK zu uns kommt, muss er vor einer möglichen OP gründlich untersucht werden. Die hirnversorgenden Halsadern (Carotiden) werden angeschaut, meist wird die Herzpumpfunktion überprüft. Und wenn beispielsweise im Carotisbereich hochgradige Stenosen festgestellt werden oder die Kardiologen die Pumpfunktion des Herzens als kritisch einschätzen, wird die Strategie gemeinsam besprochen und erneut beurteilt. Wenn nötig, wird der Patient zunächst mittels Herzkatheter untersucht und gegebenenfalls dilatiert oder gestentet. Diese Eingriffe sind heute meist minimal-invasiv möglich – wenn notwendig, wird der Patient einen Tag später nach Abklärung der Herzgefäße erneut wegen der PAVK auf der Gefäßchirurgie behandelt.“
Die Gefäßchirurgie scheint sich in der Tendenz mehr in Richtung der minimal-invasiven Therapie zu bewegen. Wie sieht das die Kardiogie?
Dr. Winhard: „Wir wissen heute aus aktuellen Vergleichsstudien, dass Patienten mit mehreren Engstellen nach einem Kathetereingriff mit höherer Wahrscheinlichkeit erneut behandelt werden müssen als nach einer Bypass-Operation. Die Bypass-Operation ist allerdings ein großer Eingriff, die Erholung des Patienten dauert länger und auch das Risiko, während des Bypass-Eingriffs einen Schlaganfall zu erleiden, ist signifikant höher als bei einer Stent-Implantation. Hier kommt es sehr auf die Kompetenz und Erfahrung des Operateurs an. Eine gut verlaufene Katheter-OP und vollständige Erholung des Patienten spricht sehr wahrscheinlich dafür, dass in den nächsten Jahren kein weiterer Eingriff notwendig wird. Das stellt schon den größten Unterschied zwischen Stent und Bypass dar. Wir müssen immer individuell und gemeinsam mit dem Patienten genau abwägen, welche Therapieoption im Einzelfall die beste Lösung ist.“
Das Interview wurde geführt mit:
Dr. med. Maximilian Winhard, MBA
Oberarzt an der Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin am LAKUMED Krankenhaus Landshut-Achdorf
MUDr. Maros Beno
Leitender Oberarzt der Gefäßchirurgie und endovaskulären Chirurgie
seit 2008 am LAKUMED Krankenhaus Landshut-Achdorf
